«У них пациенту дают выбор: реанимировать или нет». В чём медицина РК лучше американской и швейцарской?

Прошедшей зимой несколько врачей-онкологов из РК отправились на стажировку в американские и швейцарские клиники. За тем, как работают зарубежные коллеги, они наблюдали две недели. Время, может быть, и небольшое, но общее представление о том, чем отличается, а чем похожа наша медицина с американской и швейцарской, медики сделать успели. В чём же оно заключается — журналист Orda.kz спросил у вернувшихся домой врачей. 

Стажироваться в США и Швейцарию казахстанцы отправились по программе International Postgraduate School of Medicine (IPSM). Это международная школа для постдипломного медицинского обучения, запущенная в 2023 году организацией IHEA, в её работе принимают участие медики из Израиля, США, РФ, Казахстана и других стран. В Казахстане IPSM в качестве благотворительности поддерживает венчурная компания EA Group.

Собеседниками журналиста Orda.kz стали онкогематолог Айдос Ахметали и онколог-химиотерапевт Национального научного центра онкологии Темирлан Кайназаров. Первый стажировался в Швейцарии — в городе Беллинцоне в кантоне Тичино. Второй в США — в городе Балтиморе в штате Мериленд. 

Вы приехали в Швейцарию и США со своим казахстанским опытом. Насколько отличалась ваша подготовка от подготовки зарубежных коллег? 

Айдос Ахметали: В Швейцарии другая система медицинского образования. Как, пример, постдипломное образование, которое там называется вайтербилдунг, а у нас резидентура. В Казахстане она от двух лет в терапии и до трёх-четырёх лет для некоторых специальностей по хирургии. В Швейцарии она может длиться сколько угодно. То есть у них нет чёткой структуры. По окончании университета специалист может найти вакансию врача-резидента, устроиться в любую больницу при наличии мест и учиться там столько, сколько ему захочется. Допустим, он может два года учиться в хирургии, ему не понравилось — он пошёл в терапию. То есть врач уже осознанно подходит к тому, какой именно специализации хочет посвятить свою жизнь. Система образования очень гибкая. Насколько я знаю, такая есть только в Швейцарии. При этом уровень зарплаты у врачей-резидентов соответствует средней по стране или даже выше. 

Темирлан Кайназаров: В США нет бакалавриата по медицине. То есть вы должны окончить любой другой бакалавриат по научному направлению — биология, химия. Это занимает у них четыре года. Они аргументируют это тем, что в 16–18 лет вы недостаточно созрели для того, чтобы стать врачом. И средний возраст поступления в медицинскую школу у них 24 года, в отличие от наших 17 лет. Медицинское образование у них длится тоже четыре года — это образование платное, очень дорогое. Конкуренция невероятная! Только около пяти процентов получают приглашение и становятся врачами. После этого вы подаёте на резидентуру. Здесь конкуренция будет зависеть от выбранной специальности. В нашем случае это «терапия и внутренние болезни». Чтобы поступить в резидентуру, нужно сдать три больших экзамена, которые в среднем занимают по 10 часов. Но чтобы поступить и в медицинскую школу, и в резидентуру, одних экзаменов недостаточно. Нужно работать, заниматься наукой, волонтёрством. Нужно сделать 1000 и одно действие, чтобы вас заметили. 

На резидентуре по терапии учатся три года, по хирургии — пять лет. Но в это время вы зарабатываете. Как положено, каждый год идёт увеличение зарплаты. И резиденты не жалуются, потому что видят «свет в конце тоннеля». После резидентуры у них идёт fellowship — в Казахстане такой стадии даже нет. Это узкая специализация. Если это онкология, то она идёт вместе с гематологией и занимает три года.

У хирургов чуть-чуть по-другому. Если это онкохирурги, то у них пять лет общей хирургии — то есть они занимаются не только аппендицитами и холециститами, а практически всем. И потом два года онкологической хирургии. И, получается, 15 лет для хирургического онколога, 14 лет для химиотерапевта-онколога. Довольно много. И ещё дольше, если не поступить с первого или второго года, а зачастую так и происходит.

Чего в сравнении со Швейцарией и США не хватает медицине Казахстана? 

Айдос Ахметали: Какой-то критичной разницы между нашими странами я не заметил. В Швейцарии здравоохранение такое же доступное, как и в Казахстане. Но есть различие в уровне финансирования. Уровень тех налогов, которые граждане платят за медицинскую страховку, гораздо выше, чем в Казахстане. Что критично отличается — в Швейцарии более развита система амбулаторного приёма, институт семейных врачей. Семейные врачи у них занимаются именно клинической деятельностью, а не скринингом и административной работой, как это происходит в Казахстане. То есть врач там наблюдает определённое количество семей, он с ними знаком. И если смотреть количество врачей на 100 тысяч человек населения, то там семейных врачей больше. 

Если брать систему лечения, а не скринингов, то в Швейцарии гораздо больше спектр опций. Я сейчас говорю про гематологию. Это возможно за счёт именно большого количества клинических исследований. Как пример: у в отделении, где мы стажировались, на всего лишь 15 коек было 15 клинических исследований, которые проводились параллельно. Это достаточно много для такого уровня больницы. Швейцария — опять же центр фармгигантов, что упрощает логистику этих исследований. 

Допустим, в нашей кантональной больнице был отдельно свой институт онкологии. И в нём были отдельное онкологическое отделение, гематологическое отделение и институт научных исследований, где велись работы в области генетики, эпигенетики, разработки лекарств. И, на мой взгляд, это было гораздо удобнее, потому что у тебя все специалисты в одном месте. Поскольку нельзя вести онкологического пациента и думать, что не будет осложнений по другим системам организма. В Казахстане, если нет в онкологии какого-то специалиста, то осложнения, например от химиотерапии, лечит другой врач — отдельно, по направлению участкового терапевта. Хотя это должно курироваться лечащим врачом — онкологом или гематологом. Это очень сильно экономит время пациентов, потому что они лечатся в одной организации. Ну и с точки зрения финансов это тоже проще. Потому что когда ты отправляешь пациента обратно к участковому врачу, то, по-моему, это неэффективное использование денег и трудовых часов. 

Ещё у нас нет достаточного количества врачей и большие расстояния между регионами и национальными центрами. А Швейцария — маленькое государство, и там можно какие-то опции направить в другие города, в другие кантоны.

Темирлан Кайназаров: Я соглашусь с Айдосом, что токсическое влияние химиотерапии на организм должен курировать онколог. Поэтому в США, в Великобритании, в Австралии сначала три года обучаются терапии. То есть нельзя, как у нас, пойти в онкологию после окончания интернатуры.

Если говорить про круглосуточные онкостационары, то в мире уже отошли от такой практики. Пациент не лежит по четыре дня, как у нас. Он получает лечение в дневном стационаре: приходит на капельницу, получает утром химиотерапию и в обед уходит. Если есть какие-то побочные эффекты, он может получить таблетки или связаться со своей онкологической командой. Это, во-первых, экономит бюджет. Потому что койко-день стоит недёшево. Да, это удобно для пациентов, но в какой-то момент мы становимся очень дорогим пансионатом. Но, допустим, у пациента такое заболевание, как распространённая холангиокарцинома, при которой довольно низкий прогноз — до года. А вы госпитализируете его каждые две недели на четыре дня, а ещё один день он тратит в поликлинике на анализы, на получение направлений и т. д.

В США и, как я слышал, в Европе онкология стала амбулаторной специальностью. Правда, кроме лейкозов. У нас же до сих пор многие пациенты получают лечение в стационарах. Я работаю в республиканском центре, и люди приезжают к нам из разных городов. Но тем не менее снять номер в отеле или в пансионате намного дешевле. Либо, как я слышал о московском опыте, пациенты прилетают в Москву и вечером улетают. То есть это уже практикуется даже в России. 

Ещё одно отличие. В США врачи видят результаты лечения благодаря системе follow-up (система наблюдения за пациентом после лечения). Там пациент, получивший лечение у врача, у него же и наблюдается после окончания лечения. У нас система наблюдения и за онкологическими пациентами, и за другими заболеваниями централизована через поликлиники. Идёт некий учёт по месту жительства. И онкологи не знают, что происходит с их пациентами. Хотя наблюдение должен вести лечащий врач, который вёл этого пациента и который знает некие особенности и детали.

Но по факту, когда мы разделяем поликлиническую онкологию и больничную, то получается, что мы какую-то часть наших коллег принизили. То есть в поликлиниках они просто выписывают лекарства и ведут наблюдения, но не ведут лечение пациента. Они учатся столько лет, а большая часть их работы становится бюрократической. Если мы будем работать по системе follow-up и сами мониторить своих пациентов, то будем знать результаты лечения, побочные эффекты, будем вообще знать наших пациентов. В США врач знает, когда у пациента сын родился, куда он с семьёй ездил в отпуск, как зовут их собаку. И это помогает, потому что вы становитесь очень близки, и это увеличивает доверие. Пациенты воспринимают онколога едва ли не как родного человека. 

Айдос Ахметали: Темирлан упомянул национальные центры. Национальные центры онкологии и гематологии были хороши на первом этапе, когда мы только стали независимым государством. Они были неким флагманом развития медицины. Но в идеальном мире должен быть этап децентрализации, когда многопрофильные больницы в областных центрах должны выполнять необходимый минимум.

Условно, пациент с острым лейкозом из Актау должен ехать в Астану за 1700 километров, чтобы сделать трансплантацию костного мозга. Хотя чисто географически ему проще поехать в Турцию и сделать это на платной основе. И в этом плане ни в Швейцарии, ни в США нет такого понятия, как «национальный центр». Там есть флагманские центры, которые занимаются научной частью, но необходимый минимум терапевтических опций должен быть в каждом регионе. Допустим, в кантоне, где мы были, живут всего 350 тысяч человек. Но при этом у них есть весь спектр минимальных опций.

 Могут ли швейцарцы или американцы что-то перенять у Казахстана? 

Айдос Ахметали: Когда мы говорили нашим коллегам из Швейцарии и Италии, что у нас, например, есть бесплатная химиотерапия, бесплатная амбулаторная практика, то они спрашивали, сколько это стоит. Мы объясняли, что ОСМС в районе пяти процентов. А там у них налоги доходят до 40 %. В Швейцарии минимальный страховой полис составляет 400 франков в месяц (около 225 тысяч тенге). Если какие-то услуги не выше определённой стоимости, условно, 3000–4000 франков, то это оплачивается самостоятельно. И они удивлялись тому, как у нас всё доступно при таком уровне налогов и финансирования. Удивлялись доступности узких специалистов. Не знаю, как в дальних регионах, но в городах у нас к тому же онкологу можно за неделю записаться на приём. На бесплатный. У них это может занимать до месяца. И, например, в Италии большинство пациентов не могут дождаться приёма узкого специалиста, и они идут в частные клиники. То есть они могут поучиться у нас доступности. 

Темирлан Кайназаров: Да, доступность — это большой плюс Казахстана. Мы отчасти платим за это каким-то качеством. Но количеством мы можем взять. У нас одна из немногих финансово доступных и эффективных систем здравоохранения. У нас удаление аппендикса стоит около 200 долларов. В США это может стоить от 15 тысяч до 30 тысяч долларов. А если осложнённый случай, то стоимость может вырасти в 70–100 раз. В плане онкологии в Казахстане пациент может получить довольно высококвалифицированную помощь.

Опять же централизованность. Может быть, по мониторингу в онкологии это не совсем хорошо. Но у нас есть единая национальная скрининговая программа. В Европе она тоже есть. Но США — одна из тех стран, где нет централизованной скрининговой программы. У них есть рекомендации. Скрининги там проводят семейные врачи. И если пациент ни разу у него не был, то он может о скрининге и не узнать. 

Ещё я замечаю, что хоть у нас нет системы чата между врачом и пациентом, как в Америке, но врачи тратят своё время на людей. Они отвечают на звонки, на сообщения в нерабочее время. Дают рекомендации бесплатно. В этом есть и плюсы, и минусы, но я вижу больше плюсов для наших пациентов. В Америке вы без выплат далеко не пойдёте. 

Чем отличаются пациенты в Казахстане от пациентов в Швейцарии и в США?

Айдос Ахметали: У швейцарских пациентов больше доверия к своему лечащему врачу. К сожалению, так сложилось, что при независимости был длинный период, когда медицина в Казахстане стагнировала. Она начала развиваться в последние 10 лет, когда появилось всеобщее страхование, ведение электронных систем. Но всё равно присутствует некое недоверие к врачам на амбулаторном этапе. Это связано с тем, что раньше в Казахстане не было такого пациентоориентированного подхода. Сейчас он всё-таки появляется. И одна из целей проекта IPSM — это как раз развитие пациентоориентированности. Но пока недоверие всё ещё существует. И из-за него пациент может отправиться лечиться в частную клинику или даже в другую страну.

Ещё у швейцарского пациента есть выбор. У нас ещё с советских времён у врачей патерналистский подход: если пациент не хочет лечиться, мы его уговариваем. И, с одной стороны, это хорошо. Но с другой — это не пациентоориентированный подход. Если пациент не хочет лечиться, мы должны дать ему информацию — столько, сколько он захотел, а дальше он сам должен делать выбор. Например, мы были в отделении, где у некоторых пациентов был значок «Не реанимировать». Это очень важная вещь, которой следуют в Швейцарии. Если пациент в агонии или умирает, его не реанимируют. И это юридически обосновано. Это кажется абсурдно, но это логично в плане пациентоориентированности. Потому что задача врача — это не только вылечить пациента, но и улучшить качество жизни, то есть сделать так, чтобы пациенту было хорошо. Темирлан уже привёл пример того, что у нас большинство онкологий и гематологий в стационарных условиях. Но насколько качественна эта жизнь, проведённая в больнице? 

Темирлан Кайназаров: Американский пациент более осведомлён, чем казахстанский. В Балтиморе у меня была возможность следить за работой химиотерапевта в течение недели, а это более 100 пациентов. И когда вы видите больше сотни пациентов, то замечаете, что они более подготовлены. С ним идёт работа до приёма, у них собирают доврачебный анамнез. Медсестра у них спрашивает, как дела, интересуется, что он знает про это заболевание. С самого начального периода у них есть информация на всём, что только можно — брошюры, сайты. Потому что они понимают — лучше информированный пациент будет принимать более взвешенные решения для своего лечения, будет знать, к чему это ведёт. Я заметил, что часто наши пациенты не осознают, что с этим можно жить. И в некоторых моментах отсутствует чувство подготовленности заранее. Это позволяет решить свои проблемы за то время, что может быть ограничено. А там это продумывается. Приходит специальный человек, который интересуется, что хочет пациент, какие у него предпочтения на конец жизни, не хочет ли он подписать завещание, не хочет ли отказаться от реанимации. Врачи и медсёстры предоставляют информацию в цифрах, а американцы очень любят цифры. Пациенты смотрят на эти цифры и могут принять более взвешенное решение.

Я думаю, что нашим пациентам не хватает большей осведомлённости о всех методах лечения, о своём заболевании, чтобы принять более взвешенное решение.

А так можно было бы поехать в Боровое, на Балхаш, увидеть что-то красивое. В какой-то момент надо поговорить с пациентом, когда остановиться в лечении, когда он будет готов. И это начинать нужно с первого дня. Паллиативная помощь начинается с первого дня, а не с последнего. А у нас это больше относится к концу жизни. Хотя для некоторых заболеваний сначала это должно проговариваться. 

Но вообще пациенты в США, как и у нас, пропускают приёмы, забывают пройти контрольные обследования, запускают заболевания. Так что проблемы те же самые.

 Читайте также: 

• Не хватает пиара? Почему у Казахстана до сих пор нет Нобелевской премии
• Репортаж из психушки на Каблукова: образцовое учреждение или зловещее место?
• 18 ИИ-стартапов за сотни миллионов тенге от Astana Hub: работают ли они? Проверили