ОСМС 2.0 и риски: реформу важнейшей для граждан системы анонсировали в правительстве

После последних скандалов в системе ОСМС и спустя полтора месяца, как соответствующий фонд передали под управление Минфина, в правительстве презентовали новую модель дальнейшей работы комплекса услуг версии 2.0. В её основе — переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению, сообщает Orda.kz. 

Выступая в правительстве, председатель правления НАО «ФСМС» Гульмира Сабденбек начала с информации о результатах проведенного анализа действующей системы ОСМС. Ключевой проблемой, по её словам, стало отсутствие целостного процесса управления и ориентированность преимущественно на объёмы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом, отметила спикер. 

Для решения наболевших вопросов в фонде за 1,5 месяца приняли комплекс мер, сообщила руководитель. В частности:

• усилили контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и финансовых обязательств системы;
• пересмотрели подходы к лимитированию объёмов медицинской помощи, авансированию и оплате медуслуг;
• начали централизацию ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закуп;
• оптимизировали организационную структуру фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;
• начали внедрение ИИ в систему аналитического мониторинга для выявления аномалий и отклонений;
• начали интеграцию информационных систем фонда, министерств здравоохранения и финансов, а также медицинских организаций.

После этого премьер-министру Олжасу Бектенову представили модель ОСМС 2.0. Согласно новой архитектуре, фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения.

Актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учётом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. По плану авторов, это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения. 

Риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируют разделить на три категории — senim, baqylau, qauyp – и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг якобы смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.

Цифровой антифрод-контроль — аналитическая система, которая должна позволить автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно расчётам авторов, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10 %.

Единая цифровая архитектура призвана объединить все процессы финансирования – от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фондом совместно с «СК-Фармация» уже начата работа по его применению в сфере закупа лекарственных средств.

Далее премьеру показали функциональные возможности новой цифровой платформы Qalqan. По словам руководителя информационно-учетного центра Жанасыла Оспанова, это технологическая основа и «цифровой щит» новой архитектуры ОСМС. По замыслу авторов, платформа должна обеспечить полную цифровизацию процессов финансирования, интеграцию с медицинскими ИС, аналитическое сопровождение всех управленческих решений и поддержку пациентов и клиниках.

Напомним, ранее аудит системы выявил серьёзные нарушения: в отчётах зафиксировали тысячи «приемов» одним врачом за сутки, оказание медуслуг умершим пациентам, несоответствие скринингов полу пациентов. Кроме того, аудиторы обнаружили массовые приписки лекарств детям и случаи, когда на одного человека за день списывали тысячи препаратов.

Читайте также: 

• Кого будут лечить бесплатно: что изменилось в ОСМС с 1 января
• ОСМС переведут в «цифру»: что меняется в системе здравоохранения
• В Казахстане изменят правила финансирования медицинских организаций