«Лечить температуру, разбивая градусник»: эксперты объяснили смысл перезагрузки ОСМС

В Казахстане представили обновлённую модель обязательного социального медицинского страхования — ОСМС 2.0. Эксперты и политики объяснили, почему система работает со сбоями, изменит ли перезагрузка её логику, к чему приведёт усиление контроля и какие риски несёт новая модель. Самое важное — в разборе Orda.kz.

После последних скандалов в системе ОСМС и спустя полтора месяца, как соответствующий фонд передали под управление Минфина, в правительстве презентовали новую модель дальнейшей работы комплекса услуг версии 2.0. В её основе — переход от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. 

Но о нарушениях в ФСМС уже говорили. Так, после проверки Высшей аудиторской палатой вскрылись многочисленные нарушения и огромные финансовые потери. Тогда Фонд медстрахования обязали вернуть почти четыре миллиарда в бюджет.

Но эксперты и политики указывают на более глубокие причины проблем. 

«Дефицит не денег, а смысла»

Эксперт, кандидат медицинских наук Рафаиль Кипшакбаев считает, что главный сбой системы — не в финансировании. По его словам, ОСМС оплачивает процесс, но почти не смотрит на результат. 

«В итоге у нас медицина, где можно сделать всё правильно по документам и при этом не очень помочь пациенту. Формально идеально, клинически — как повезёт. Мы отлично научились проверять бумагу и почти не научились проверять исходы»,пояснил Кипшакбаев. 

Он говорит, что система не различает качественное лечение и просто активную медицинскую деятельность. А это принципиально разные вещи.

«Я хочу верить, что что-то реально изменится. Но профессиональный опыт мешает. Если перезагрузка означает ещё больше проверок, то это как лечить температуру, разбивая градусник». 

Кроме того, по мнению эксперта, для пациента быстрых изменений не будет. Любая реформа сначала усложняет систему, и пациент это чувствует первым. Улучшения возможны только в долгосрочной перспективе — если система действительно начнёт ориентироваться на результат лечения, а не на отчётность.

Врачи будут лечить систему, а не пациентов

Один из главных рисков — перегрузка врачей. Кипшакбаев прямо называет это сценарием по умолчанию: если добавить контроль и не убрать лишние процессы, врач начинает лечить не пациента, а систему. Чем больше контроль, тем более изобретательной становится оборонительная медицина.

Депутат мажилиса Гульдара Нурумова подтверждает этот риск. Она отмечает, что врачи начинают работать под аудит, а не на результат.

«Риск высокий. Контроль почти всегда превращается в отчёты, проверки, страх ошибок. Больше отчётности, меньше времени на пациента. Это уже происходило — и повторится, если не упростят требования». 

Бывший министр здравоохранения Елжан Биртанов также говорит, что проблема не ограничивается очевидными нарушениями. Система оплачивает множество услуг, которые формально оказаны, но не имеют реальной ценности для пациента. Речь идёт о лишней диагностике и ненужных консультациях:

«А эффективность как раз может быть доказана только с точки зрения науки. В некоторых системах — например в США — до четверти расходов здравоохранения могут не влиять на результат лечения». 

Проблема — в самой модели

Нурумова также считает, что ОСМС 2.0 — это не новая система, а техническая доработка старой: переход на более современную технологическую платформу, которая уже используется в Министерстве финансов. Меняются инструменты (цифра, контроль, аналитика), но не меняется фундамент: тот же фонд, те же стимулы, та же зависимость от распределения денег сверху.

Депутат перечисляет ключевые причины сбоев: 

• Несбалансированная модель финансирования: разрыв между объёмом гарантированных услуг и реальными поступлениями взносов.
• Конфликт интересов: фонд сам плательщик, регулятор и закупщик в одной системе, сам контролирует и наказывает штрафами.
• Искажённые стимулы: выгоднее объём, а не результат лечения.
• Неэффективное распределение средств: недофинансирование ПМСП как первичного звена, что в итоге приводит к очередям, отказам и т. д.

По её оценке, пока эти проблемы не решат, система продолжит давать сбои. 

Деньги, демография и разрыв в системе

Елжан Биртанов говорит о более широком контексте. Он напоминает, что в системе есть серьёзные внешние факторы: недофинансирование, рост расходов из-за старения населения и развитие дорогих медицинских технологий. 

Он обращает внимание и на то, что большое число самозанятых не участвует в финансировании системы, но пользуется её услугами. Это усиливает нагрузку на модель.

Биртанов также отметил, что дефицит фонда в прошлом году достигал сотен миллиардов тенге:

«В частности, уже экс-руководители фонда и Минздрава, вице-министры говорили о трёхсотмиллиардном дефиците. А это очень существенно для фонда». 

Более того, по словам Биртанова, одно из ключевых решений ОСМС 2.0 — переход на единую цифровую платформу, в том числе с использованием инфраструктуры Минфина:

«Вторая внутренняя причина системы — это отсутствие единой цифровой архитектуры в системе здравоохранения. Как мы видим, сегодня предложен какой-то кардинально новый подход. Минздрав создаёт единую государственную медицинскую информсистему и единое хранилище медицинских данных». 

Он также поддерживает идею использовать уже работающую систему, чем пытаться создать новую с нуля.

Риск-скоринг: инструмент или новая бюрократия

Биртанов поясняет, что модель риск-скоринга (риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируют разделить на три категории — senim, baqylau, qauyp — и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг якобы смогут работать в упрощённом режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом) уже применялась в налоговой системе. Он подчёркивает, что ключевое — методология. В основе должны лежать клинические показатели, а не только финансы. 

Поясняя про риск-категории для клиник, Рафаиль Кипшакбаев считает, что сама идея нормальная, но всё зависит от критериев:

«Идея звучит как что-то из хорошей управленческой книги. Вопрос в том, чем будут измерять риск. Если реальными исходами, это шаг вперёд. Если количеством правильно заполненных полей, это просто ещё один способ усложнить жизнь тем, кто и так работает на пределе». 

Главные риски

У реформы есть сильные стороны, но и слабые места остаются — и спикеры говорят об этом почти одинаково.

Рафаиль Кипшакбаев считает, что важный шаг уже сделали — система хотя бы признала собственные проблемы. Но есть риск снова пойти по простому пути и лечить не причину, а симптомы:

«Усилить контроль проще всего. Сделать систему, которая реально измеряет здоровье, а не активность — вот это уже уровень посложнее». 

Гульдара Нурумова тоже видит плюсы в попытке навести порядок в данных и перейти к прогнозированию. Система становится более управляемой за счёт аналитики. Но ключевые проблемы остаются: 

Елжан Биртанов называет сильным решением переход на платформу Министерства финансов. По его словам, логично опираться на уже работающую систему. Но пока неясно, насколько эта платформа сможет объединить разрозненные системы, обеспечить совместимость данных и полноценную интеграцию.

Один из ключевых рисков, по его оценке, связан с управлением:

Ранее редакция писала, что ОСМС обвиняют в неэффективности, непрозрачности и неспособности устранить проблемы в сфере медобслуживания. Люди, платящие взносы, вынуждены обращаться к платным специалистам, так как не хотят неделями ждать приёма у какого-нибудь врача-новичка. 

Читайте также:

• ОСМС через SMS: казахстанцев начали предупреждать о потере страховки
• Систему оплаты за услуги ОСМС изменят в Казахстане
• Государство заплатит взносы по ОСМС за миллион казахстанцев