Чётко определить статус застрахованного в ОСМС призывают депутаты

Принцип «здесь и сейчас» и платить медучреждениям по факту оказания услуг – эти и другие изменения должны быть введены в систему медицинского страхования, считают в мажилисе.

Какой могла бы быть система медстрахования в стране, в сторону которой сейчас льётся шквал критики, в своём депутатском запросе написал депутат мажилиса Асхат Аймагамбетов.

«Несмотря на то, что медицинское страхование функционирует несколько лет, проблем по вопросам качества медицинской помощи всё ещё много. На прошедшем расширенном заседании правительства глава государства Касым-Жомарт Токаев отдельно остановился на проблемах ОСМС и дал конкретные поручения. По итогам проведённого анализа и обсуждения с экспертами выносим на рассмотрение следующие предложения», – пишет Аймагамбетов.

В предложении семь пунктов, которые подробно описывают проблему и её возможное решение.

1. Обеспечить доступность медуслуг по принципу «здесь и сейчас». 

Сегодня, если гражданин хочет обследоваться на бесплатной основе, ему зачастую приходится ждать месяц, а то и три, а вот если платно, ту же услугу можно получить сразу же. И связано это в том числе с искусственно созданной проблемой финансирования. 
Фактически организации здравоохранения квотируются по видам услуг помесячно. Например, в месяц 10 КТ, 5 МРТ и так далее. А если обращений за этими услугами больше, то граждан вынужденно записывают на следующие месяцы.

В связи с этим предлагается отказаться от планового помесячного финансирования, обеспечив переход на оплату по факту оказанных услуг. Необходимо также конкретизировать виды медицинских услуг, оказываемых за счёт пакетов ГОБМП и ОСМС, во избежание путаницы у врачей и перетоков финансовых ресурсов.

Проведённый анализ свидетельствует о наличии проблем, связанных с  планированием финансирования. К примеру, дефицит финансирования по актуальным направлениям (консультативно-диагностические услуги) зачастую сопровождается неосвоением средств по другим направлениям (профосмотры, скрининги и т. д.), то есть часть проблем, связанных с финансированием отрасли, можно решить за счёт внутренних ресурсов, а именно через  рациональное и обоснованное планирование.

2. Устранить разрозненность медицинских информационных систем и излишнюю нагрузку на медработников.

Сегодня у врачей практически нет времени на осмотр пациентов из-за того, что они вынуждены вместо осмотра пациента вносить его данные в разные информсистемы и заполнять формуляры. И лимитированное стандартом время осмотра одного пациента почти полностью уходит на работу за компьютером. Предлагается заполнение всей документации передать медицинским сёстрам, продолжить снижение нагрузки на одного врача общей практики за счёт расширения штатных единиц врачей, медсестёр и улучшения условий труда.

Крайне важно также завершить работу по запуску единой информационной системы здравоохранения.

3. Следует решить проблему штрафов и приписок.

Последние данные Фонда медицинского страхования свидетельствуют о наличии большого количества так называемых приписок. По итогам проверки всего около 10% от общего объёма Фондом выявлены 52 тысячи приписок. Какова же будет ситуация, если охватить контролем 100% объема?

С чем это связано?

Во-первых, это система штрафов Фонда, которая сама же стимулирует персонал больницы делать приписки. Здесь требуется полностью изменить модель финансирования, исключив выгоду от механизма приписок. Вторая причина – это возникшие перекосы в тарифах. Так, при увеличении заработной платы медработникам пропорционального роста тарифа на сами медуслуги не произошло. Получилось так, что зарплаты «съедают» большую часть тарифа, следовательно, меньше средств остаётся на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения, проведение обследований и анализов. В результате страдают качество медуслуг и сами пациенты. Такая ситуация с тарифами привела к росту кредиторской задолженности медорганизаций. 

Более того, по договору с Фондом больницы должны иметь двухмесячный запас медикаментов на следующий календарный год. Однако оплата должна быть произведена до конца текущего года, при этом возмещение финансовых ресурсов за этот запас будет произведено лишь по факту в следующем году. Возникает вопрос: как медорганизации должны обеспечить эти запасы при столь малых тарифах?

Необходимо срочно пересмотреть методику тарифообразования. При этом предлагается из медицинского тарифа вывести оплату коммунальных услуг, так как во всех регионах разная инфраструктура, разные погодные условия и стоимость самих коммунальных услуг, а также предоставить возможность отнесения понесённых расходов за создание так называемого несгораемого запаса лекарственных средств к объемам следующего года.

4. Несмотря на статью 26 закона об ОСМС, взносы государства за льготные категории граждан исчисляются исходя от медианной заработной платы, а не среднемесячной зарплаты.

Это влияет на наращивание дефицита в системе и в целом сказывается на качестве медуслуг. В предоставляемых отчётах считают среднемесячную зарплату по экономике, а когда дело касается финансирования здравоохранения, считают по медианной зарплате. Предлагается определиться с методологией исчисления взноса государства за льготные категории.

5.  Следует чётко определиться со статусом застрахованного.

Некоторым гражданам отказывают в медицинской помощи в рамках ОСМС несмотря на то, что они являлись постоянными плательщиками взносов, но по объективным причинам неуплаты взносов за последние три месяца они автоматически выпадают из ОСМС.

К примеру, это граждане, стабильно уплачивающие взносы, но находящиеся в длительных отпусках, на лечении, за рубежом более трёх месяцев. Таким гражданам зачастую не оказываются услуги узкого специалиста. Предлагается статус застрахованного определять при наличии взносов за 12 месяцев с начала действия ОСМС.

6. Требуется законодательно установить максимальный объём медицинских услуг, передаваемых сторонним организациям.

Это связано с передачей большей части объёма медуслуг субподрядным организациям. Небольшие организации осуществляют только первичный приём, и граждане вынуждены обследование у узких специалистов проходить в разных клиниках, работающих по субподряду. Это неудобно самому пациенту и приводит к росту кредиторской задолженности, к созданию очерёдности и снижению качества услуг.

7. Необходимо обеспечить прозрачность деятельности Фонда.

Граждане должны знать, сколько средств поступило, куда и на какие цели они были направлены, и иметь доступ к своим медицинским электронным паспортам здоровья. Только понятная и доступная информация о деятельности Фонда сможет положительно сказаться не только на его работе, но и всей системы в целом.

Подытожив, депутат предложил в кратчайшие сроки принять комплекс мер, направленных на исправление ситуации.