Кому положено лечение зубов за счет ОСМС?

С 2023 года изменилась форма заключения договора Фонда социального медицинского страхования со стоматологическими клиниками, но на процесс получения помощи новшество не повлияет

Фонд социального медицинского страхования с 2023 года начал заключать прямые договоры со стоматологическими клиниками на оказание услуг. Раньше эти документы оформляли через поликлиники. Отразится ли новшество на пациентах, как найти клинику, которая работает с Фондом и нужно ли направление на лечение зубов, рассказала представитель Фонда Ирина Подскочая. 

Как отмечает Ирина Подскочая, в самом процессе оказания стоматологической помощи для пациентов все остается по-прежнему. Изменился лишь метод заключения договоров.

То есть, теперь стоматологическим клиникам нужно самостоятельно отслеживать, сколько услуг они уже выполнили и сколько осталось по договору с фондом. Раньше этим занимались поликлиники по месту прикрепления человека и им, учитывая большую нагрузку, было достаточно тяжело контролировать этот процесс. В связи с чем, к сожалению, имелись прецеденты, когда пациентам просто "приписывали" медуслуги, которые они на самом деле не получали.

Кому доступна стоматологическая помощь? Стоматологические услуги в системе ОСМС или в рамках ГОБМП доступны только отдельным социально-уязвимым категориям населения.

Например, плановую стоматологическую помощь могут получать дети и беременные женщины. Экстренную, когда есть острая боль, могут получать десять категорий граждан. В числе: дети и беременные, пенсионеры, люди с инвалидностью и ухаживающие за ними неработающие лица, в том числе за детьми с инвалидностью или имеющими инвалидность первой группы, пациенты с социально-значимыми и инфекционными заболеваниями, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи и другие. 

Для получения стоматологических услуг главное, чтобы пациент входил в одну из категорий получателей стоматологической помощи в ОСМС или ГОБМП и имел медицинские показания. Направление из поликлиники не требуется. А насчет статуса застрахованности, «работает такой же принцип, как и с другими медуслугами».

Если услуга входит в перечень ОСМС, статус нужен обязательно, например, для получения плановой медпомощи. Если же услуга находится в перечне ГОБМП, например, острая боль, то статус не нужен и услуга будет оказана бесплатно. Здесь хочется сделать акцент на том, что все медуслуги предоставляются только по медицинским показаниям.

По словам представителя фонда, прикрепление к той или иной медицинской организации при получении стоматологических услуг значение не имеет и соответственно стоматологические клиники не могут потребовать прикрепления к «своим» поликлиникам

Сейчас мы видим в социальных сетях посты от стоматологических клиник, что фонд сократил им финансирование и, в связи с этим, услуги будут предоставляться в ограниченном количестве или только определенной категории граждан, прикрепленным в указанную стоматологической клиникой поликлиническую организацию, в противном случае предлагается получить помощь на платной основе. Должна сказать, что эта информация не соответствует действительности.

Человек может самостоятельно выбрать стоматологическую клинику. Только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком Фонда социального медицинского страхования. Перечень поставщиков можно посмотреть на официальном сайте fms.kz или спросить в самой клинике.

Но в поликлиниках также можно получить стомпомощь, если «есть соответствующее оборудование и специалисты».

И здесь могут получить стомпомощь не только прикрепленные в эту поликлинику граждане, но и те, кто прикреплен в другом месте. Для этого нужно записаться на прием через регистратуру.

Перечень стоматологических услуг очень большой.

Если говорить профессиональным языком, то стоматологические клиники предоставляют консультативно-диагностические услуги и манипуляции на амбулаторном уровне. Тут можно получить пломбирование, удаление, обезболивание. 

Также в ОСМС детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области на амбулаторном уровне устанавливают ортодонтическую пластинку. Если у пациентов есть показания для получения стоматологической помощи в стационарных условиях, то она также будет оказана в соответствии с протоколами диагностики и лечения заболеваний и Стандартом организации оказания стоматологической помощи в РК.

В Фонде напоминает, в случае если если пациенту отказывают в стоматологических услугах за счет ОСМС или предоставляют помощь не в полном объеме, то ему стоит обратиться в Службу поддержки пациентов данной клиники или обратиться в Фонд медстрахования через мобильное приложение Qoldau 24/7 или по короткому номеру 1406.